Me preparar para cuidar da saúde das pessoas não foi um caminho fácil, mas eu sou tão feliz e realizada quanto eu poderia desejar!!! Fazendo o que eu nasci pra fazer… tirando as doenças com as mãos em cirurgias possíveis… aliviando a dor física quase sempre com remédios… pedindo a Deus que alivie as dores da alma… mas com a certeza de que é sempre Ele agindo através da minha maior vocação: Ser médica.
“Não importa o que eu diga, no que eu creia ou o que eu faça: sem amor, estou falido.” (1Co 13:2b – Bíblia – Tradução A mensagem).

“Aquele que trabalha com as mãos é um artesão. Aquele que trabalha com o coração é um artista. Aquele que trabalha com as mãos, o coração e a mente é um cirurgião”.
J. Otávio Ruiz Speare
Um dia, no último ano da faculdade, depois de muito auxiliar um professor, secando com compressas e cortando fios, ele entregou o bisturi na minha mão e disse: – você já me viu fazer o bastante, hoje eu vou te guiar. Nesse dia eu fiz minha primeira incisão e, após terminar com uma dedicada sutura e um curativo, decidi que cirurgia seria o meu caminho na medicina.

Após alguns anos de cirurgia geral, comecei a desejar ter pacientes que eu pudesse acompanhar por muito tempo.   Escolhi me especializar no cuidado de um tipo especial de paciente que me despertou admiração. Os pacientes oncológicos são valentes,  lutam em tratamentos às vezes prolongados, correm os riscos e enfrentam tudo como verdadeiros heróis disfarçados de doentes. Para cuidar deles, temos que nos aprimorar em ciência e esperança.  Após ter uma percepção geral em todas as áreas da oncologia cirúrgica (sinônimo de cancerologia cirúrgica, cirurgia oncológica), optei por concentrar meus estudos nas neoplasias que acometem o Aparelho Digestivo.

“Resiliência, inventividade e sobrevivência – qualidades muitas vezes atribuídas a grandes médicos – refletem qualidades que emanam primeiro daqueles que lutam contra as doenças e só então espelham aqueles que as tratam.” 
Siddhartha Mukherjee

Os tumores neuroendócrinos gastrointestinais do Trato gastrointestinal superior (TNEs) são tumores raros que são cada vez mais diagnosticados por endoscopistas. Eles fazem parte de um grupo de TNEs digestivos conhecidos como TNEs gastroenteropancreáticos, onde a incidência geral aumentou dramaticamente em todo o mundo. É reconhecido que parece haver um verdadeiro aumento na incidência, mas as lesões encontradas incidentalmente representam uma porção significativa desse aumento. Em tumores descobertos, lesões do estômago, duodeno e reto foram citadas como um forte fator contribuinte devido à frequência da endoscopia, incluindo o rastreamento.

TUMORES NEUROENDÓCRINOS GÁSTRICOS

Os G-NETs podem ser classificados em três subtipos: os g-NETs tipo 1, que são os mais comuns, ocorrem devido à hipergastrinemia no contexto de gastrite atrófica autoimune crônica; g-NETs tipo 2 também são causados por hipergastrinemia, mas isso ocorre no contexto de tumores secretores de gastrina, geralmente em pacientes com NEM-1 (Neoplasia Neurendocria Múltipla) e como parte da síndrome de Zollinger Ellison; nos g-NETS tipo 3, esses tumores são esporádicos e geralmente de alto grau com baixa diferenciação, mimetizando carcinoma gástrico. Diferenciar os subtipos de g-NETs é fundamentalmente importante, pois isso influencia as decisões de tratamento. Compreender que quase todos os g-NETs tipo 1 se comportam de maneira bastante indolente é tranquilizador, ao mesmo tempo em que é necessário ser crucialmente agressivo com os g-NETs tipo 3, pois esses tumores se espalham precocemente.

O grau de g-NETs é classificado em 3 categorias (não confundir com o subtipo), dependendo de duas medidas: a taxa mitótica relatada pelo número de mitoses por campo de alta potência (hpf) (Grau 1 [G1], 20 mitoses/10 hpf); e o índice de proliferação do Ki-67 que é descrito em porcentagem (G1, 20%). Quando ambas as medidas são obtidas, o maior valor é atribuído para graduar o g-NET daquele paciente. Além disso, a morfologia dos g-NETs pode frequentemente ajudar-nos a prever a biologia destes tumores.

Para g-NETs tipo 1, a recomendação atual das Sociedades Neuroendócrinas Europeias e Norte-Americanas favorece uma estratégia de vigilância para lesões pequenas e ressecção para aquelas que se aproximam de 1 cm. Alguns autores recomendaram uma política de ressecção endoscópica mais agressiva (ressecção de todas as lesões visíveis) mas isso decorre de uma análise retrospectiva local e iniciar a ressecção endoscópica para cada pequena lesão observada em casos de g-NET tipo 1 também pode acarretar alguma morbidade. Atualmente, não existem ensaios clínicos randomizados (ECR) que sugiram qual estratégia é preferível. Portanto, esta decisão deve ser individualizada, pode depender da disponibilidade de conhecimentos ou recursos locais e, geralmente, feita em parceria com o paciente. O intervalo de vigilância atual recomendado pela European Neuroendocrine Tumor Society é de 1 a 2 anos. Para g-NETs tipo 1 >1 cm, a ressecção endoscópica é amplamente recomendada na Europa. Na América do Norte, orientação para g-NETs >1 a 2 cm (2 cm, uma combinação de vigilância, ressecção(ões) endoscópica(s), se possível, ou cirurgia pode ser empregada. É importante observar que há relatos de recorrência de g-TNEs tipo 1 na maioria dos pacientes após ressecção endoscópica (até 63% em um acompanhamento médio de 8 meses)34 Para g-NETs tipo 1 que são muito grandes para ressecção endoscópica segura ou T2 previsto (ou doença nodal localizada), a ressecção cirúrgica é preferível e pode variar entre ressecção limitada (ressecção em cunha) até ressecção oncológica mais radical se houver presença de nódulos.
Para pacientes com TNEs tipo 2, o tratamento geralmente é ditado pela presença de outros TNEs no pâncreas e, muitas vezes, no duodeno, devido à sua associação com NEM-1. O tratamento dos TNEs pancreáticos muitas vezes tem precedência sobre os TNEs tipo 2, mas dada a complexidade de cada caso individual, o manejo e o planejamento do tratamento desses pacientes requerem avaliação multidisciplinar cuidadosa.
A ressecção cirúrgica é geralmente recomendada para TNEs tipo 3 devido à alta capacidade proliferativa e ao envolvimento nodal frequente no momento da apresentação clínica.
Quer esses G-NETs tipo 3 sejam bem ou mal diferenciados, a cirurgia oferece o melhor resultado de tratamento oncológico para doença localizada após estadiamento completo do tumor com EUS, TC e imagem de somatostatina (se bem diferenciada) ou 18F-FDG PET/CT se mal diferenciado.

NEUROENDÓCRINO DUODENAL TUMORES

Os D-NETs podem ser classificados em 5 tipos diferentes de tumores: d-NETs não funcionais (embora não estejam associados a uma síndrome clínica específica, esses tumores podem produzir serotonina ou calcitonina); paragangliomas gangliocíticos duodenais; NECs duodenais de alto grau e pouco diferenciados; gastrinomas duodenais; e somatostatinomas (os dois últimos produzem gastrina e somatostatina, respectivamente). Em termos gerais, é importante notar que 90% dos d-NETs não estão associados a uma síndrome clínica funcional e mais de 90% ocorrem na primeira ou segunda parte. do duodeno.

Para lesões suspeitas >1 cm, a confirmação por histologia e o estadiamento local preciso por EUS são geralmente recomendados antes de iniciar a EMR. Como os d-NETs suspeitos podem ser diminutos e aparecer com heterotopia gástrica circundante, uma descrição precisa do local e/ou marcação da biópsia deve ser documentada (por exemplo, parede anterior pós-piloro, teto do bulbo duodenal). Os D-NETs estão frequentemente localizados na mucosa e na submucosa, mas raramente podem se estender além da submucosa. O exame EUS é recomendado porque os d-NETs podem estar associada a metástases linfonodais regionais em até 40% a 60% dos casos, especialmente em casos de gastrinose duodenal. Da mesma forma, a EUS avalia o grau de envolvimento submucoso do d-NET e pode determinar a adequação para ressecção endoscópica. Assim como os g-NETs, os d-NETs aparecem como lesões hipoecóicas bem demarcadas na EUS. Durante a USE, deve ser realizada uma avaliação cuidadosa da mucosa gástrica em busca de danos relacionados à acidez, dobras gástricas hipertrofiadas e g-NETs concomitantes (anteriormente descritos na Fig. 2), se não houver relato prévio ou houver suspeita clínica de NEM-1. e a síndrome de Zollinger Ellison é apresentada. A EUS também permite que o pâncreas seja totalmente interrogado para detectar pequenos TNEs associados à MEN-1.
Todos os d-NETs esporádicos devem ser considerados para ressecção, a menos que comorbilidades médicas impeçam qualquer melhoria na sobrevivência global do paciente; ou na presença de metástases distantes. A ressecção endoscópica pode ser realizada em d-NETs pequenos não gastrinomas, excluindo metástases linfonodais por EUS ou outros estudos de localização tumorais. A cirurgia (ressecção local com linfadenectomia ou duodenopancreatectomia) é geralmente empregada para pacientes com gastrinomas duodenais ou grandes TNEs (geralmente >2 cm); d-NETs invadindo além da submucosa; metástases linfonodais; ou d-NET na região periampular. A vigilância após a ressecção de d-NETs pode depender de muitos fatores, como o protocolo de tratamento local, os recursos disponíveis e a acessibilidade de certas modalidades de imagem, especialmente fora dos centros terciários. Geralmente, a vigilância por endoscopia digestiva alta é recomendada sempre.
Após a ressecção endoscópica completa dos d-NET não funcionais, investigações de acompanhamento na forma de exame endoscópico, cromogranina A plasmática e ultrassonografia abdominal ou multi- TC de cortes, foram recomendados aos 6, 24 e 36 meses.18 Da mesma forma, a ressecção cirúrgica de d-NET, TC de múltiplos cortes, cintilografia com octreotida e cromogranina A plasmática são recomendadas aos 6 e 12 meses, depois anualmente por pelo menos pelo menos 3 anos.

Para d-NETs associados a uma síndrome funcional (<10 % dos casos ) deve ser iniciada terapia específica para aproropriada para excesso hormonal, como terapia SSA para tumor carcinóide; e tratamento com IBP para a síndrome de Zollinger Ellison.

Resumo do texto – FOCUSED REVIEW SERIES:
Endoscopic approaches to Neuroendocrine Tumors
Clin Endosc 2017;50:520-529
https://doi.org/10.5946/ce.2017.181
Print ISSN 2234-2400 􀂊 On-line ISSN 2234-2443
Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal
Neuroendocrine Tumors
Jun Liong Chin1 and Dermot O’Toole1,2
1Department of Gastroenterology, St. Vincent’s University Hospital, University College Dublin, Dublin, 2Department of Clinical Medicine,
Trinity College Dublin, The University of Dublin, Dublin, Ireland

Os tumores neuroendócrinos pancreáticos (PNETs) compreendem um grupo heterogêneo de neoplasias decorrentes de células das ilhotas pancreáticas que permanecem relativamente raras, mas estão aumentando em incidência em todo o mundo. Embora avanços significativos tenham sido feitos nos últimos anos em relação às terapias sistêmicas para pacientes com doença avançada, a ressecção cirúrgica continua sendo o tratamento padrão para a maioria dos pacientes com tumores localizados. Embora a pancreatectomia formal com linfadenectomia regional seja a abordagem padrão para a maioria dos PNETs, as abordagens de preservação do pâncreas sem linfadenectomia formal são aceitáveis para tumores menores com baixo risco de metástases lindonodais.

Eles são relativamente raros, representando apenas 3% das neoplasias pancreáticas e 7% dos tumores neuroendócrinos (TNEs).2 No entanto, a incidência de PNETs, como todos os TNEs, está aumentando, provavelmente devido a uma combinação do uso mais difundido de imagens transversais e ultrassonografia endoscópica, bem como à maior conscientização entre médicos e patologistas.3 Embora os PNETs sejam comumente considerados mais indolentes do que seus adenocarcinoma ductal pancreático de contrapartida exócrina (PDAC) eles têm propensão a metastatizar para linfonodos regionais e locais metastáticos distantes, além de sua capacidade de exercer efeitos locorregionais devido à sua localização e tamanho.
Os PNETs são tradicionalmente classificados de acordo com seu grau e funcionalidade. A Organização Mundial da Saúde de 2017 atualizou sua classificação de PNETs em TNEs bem diferenciados e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados (NECs) com base na morfologia do tumor, com estratificação adicional de TNEs bem diferenciados em graus 1-3 com base na proliferação Ki67 índice e índice mitótico por campo de grande aumento. Mesmo entre tumores bem diferenciados, os PNETs apresentam uma ampla gama de comportamento clínico e prognóstico. Além disso, os PNETs podem ser classificados como não funcionais (NF-PNETs) ou funcionais (F-PNETs) com base na sua capacidade de secretar hormônios característicos de síndromes clínicas bem reconhecidas.

Apesar de controvérsias, a linfadenectomia formal ou pelo menos a amostragem de linfonodos é geralmente recomendada pela maioria das diretrizes consensuais (Tabela 3). Na verdade, o uso de linfadenectomia no momento da pancreatectomia para PNETs tem aumentado constantemente ao longo do tempo.41 Quando a linfadenectomia é realizada, o número de linfonodos recomendados a serem ressecados tem sido objeto de vários estudos.
F-PNETs (funcionantes – ou seja, produtores de substâncias) (Tabela 4) podem ocorrer esporadicamente ou como parte de uma síndrome hereditária. De todos os F-PNETs, os insulinomas são os mais comuns, seguidos pelos gastrinomas. Glucagonomas. Somatostatinomas, VIPomas e outros tipos raros ocorrem com menos frequência. Os objetivos do manejo cirúrgico são semelhantes aos dos NF-PNETs com o objetivo adicional de melhorar os sintomas da superprodução hormonal.

Em geral, todos os F-PNETs esporádicos e localizados devem ser ressecados em pacientes saudáveis o suficiente para cirurgia. Os insulinomas têm baixo potencial maligno e, portanto, abordagens de preservação do pâncreas (por exemplo, enucleação) sem linfadenectomia de rotina são geralmente suficientes e estão associadas a altas taxas de cura bioquímica e baixas taxas de recorrência.

Para outros tipos de F-PNET, formal recomenda-se pancreatectomia com ressecção de linfonodos regionais. Por exemplo, a dissecção de linfonodos regionais para gastrinoma está associada à melhora da cura bioquímica e potencialmente à sobrevivência.

O papel da cirurgia para F PNETs não localizados, uma vez diagnosticada uma endocrinopatia funcional, uma situação que surge mais comumente para insulinoma ou gastrinoma, é mais controverso e continua a evoluir. Dada a sensibilidade das ferramentas de diagnóstico contemporâneas, incluindo tomografia computadorizada, ressonância magnética (MRI), ultrassonografia endoscópica, 71 Ga-DOTATATE-PET e outras ferramentas de localização (por exemplo, amostragem trans-hepática percutânea da veia porta, estimulação arterial com amostragem venosa ), evidências emergentes e opiniões de especialistas não apoiam mais o papel da exploração cirúrgica de rotina ou de ressecções pancreáticas às cegas para F-PNETs não localizados. A cirurgia para pacientes com F-PNETs não localizados deve ser limitada às instituições com ampla experiência em essas operações.