Os tumores neuroendócrinos gastrointestinais do Trato gastrointestinal superior (TNEs) são tumores raros que são cada vez mais diagnosticados por endoscopistas. Eles fazem parte de um grupo de TNEs digestivos conhecidos como TNEs gastroenteropancreáticos, onde a incidência geral aumentou dramaticamente em todo o mundo. É reconhecido que parece haver um verdadeiro aumento na incidência, mas as lesões encontradas incidentalmente representam uma porção significativa desse aumento. Em tumores descobertos, lesões do estômago, duodeno e reto foram citadas como um forte fator contribuinte devido à frequência da endoscopia, incluindo o rastreamento.

TUMORES NEUROENDÓCRINOS GÁSTRICOS

Os G-NETs podem ser classificados em três subtipos: os g-NETs tipo 1, que são os mais comuns, ocorrem devido à hipergastrinemia no contexto de gastrite atrófica autoimune crônica; g-NETs tipo 2 também são causados por hipergastrinemia, mas isso ocorre no contexto de tumores secretores de gastrina, geralmente em pacientes com NEM-1 (Neoplasia Neurendocria Múltipla) e como parte da síndrome de Zollinger Ellison; nos g-NETS tipo 3, esses tumores são esporádicos e geralmente de alto grau com baixa diferenciação, mimetizando carcinoma gástrico. Diferenciar os subtipos de g-NETs é fundamentalmente importante, pois isso influencia as decisões de tratamento. Compreender que quase todos os g-NETs tipo 1 se comportam de maneira bastante indolente é tranquilizador, ao mesmo tempo em que é necessário ser crucialmente agressivo com os g-NETs tipo 3, pois esses tumores se espalham precocemente.

O grau de g-NETs é classificado em 3 categorias (não confundir com o subtipo), dependendo de duas medidas: a taxa mitótica relatada pelo número de mitoses por campo de alta potência (hpf) (Grau 1 [G1], 20 mitoses/10 hpf); e o índice de proliferação do Ki-67 que é descrito em porcentagem (G1, 20%). Quando ambas as medidas são obtidas, o maior valor é atribuído para graduar o g-NET daquele paciente. Além disso, a morfologia dos g-NETs pode frequentemente ajudar-nos a prever a biologia destes tumores.

Para g-NETs tipo 1, a recomendação atual das Sociedades Neuroendócrinas Europeias e Norte-Americanas favorece uma estratégia de vigilância para lesões pequenas e ressecção para aquelas que se aproximam de 1 cm. Alguns autores recomendaram uma política de ressecção endoscópica mais agressiva (ressecção de todas as lesões visíveis) mas isso decorre de uma análise retrospectiva local e iniciar a ressecção endoscópica para cada pequena lesão observada em casos de g-NET tipo 1 também pode acarretar alguma morbidade. Atualmente, não existem ensaios clínicos randomizados (ECR) que sugiram qual estratégia é preferível. Portanto, esta decisão deve ser individualizada, pode depender da disponibilidade de conhecimentos ou recursos locais e, geralmente, feita em parceria com o paciente. O intervalo de vigilância atual recomendado pela European Neuroendocrine Tumor Society é de 1 a 2 anos. Para g-NETs tipo 1 >1 cm, a ressecção endoscópica é amplamente recomendada na Europa. Na América do Norte, orientação para g-NETs >1 a 2 cm (2 cm, uma combinação de vigilância, ressecção(ões) endoscópica(s), se possível, ou cirurgia pode ser empregada. É importante observar que há relatos de recorrência de g-TNEs tipo 1 na maioria dos pacientes após ressecção endoscópica (até 63% em um acompanhamento médio de 8 meses)34 Para g-NETs tipo 1 que são muito grandes para ressecção endoscópica segura ou T2 previsto (ou doença nodal localizada), a ressecção cirúrgica é preferível e pode variar entre ressecção limitada (ressecção em cunha) até ressecção oncológica mais radical se houver presença de nódulos.
Para pacientes com TNEs tipo 2, o tratamento geralmente é ditado pela presença de outros TNEs no pâncreas e, muitas vezes, no duodeno, devido à sua associação com NEM-1. O tratamento dos TNEs pancreáticos muitas vezes tem precedência sobre os TNEs tipo 2, mas dada a complexidade de cada caso individual, o manejo e o planejamento do tratamento desses pacientes requerem avaliação multidisciplinar cuidadosa.
A ressecção cirúrgica é geralmente recomendada para TNEs tipo 3 devido à alta capacidade proliferativa e ao envolvimento nodal frequente no momento da apresentação clínica.
Quer esses G-NETs tipo 3 sejam bem ou mal diferenciados, a cirurgia oferece o melhor resultado de tratamento oncológico para doença localizada após estadiamento completo do tumor com EUS, TC e imagem de somatostatina (se bem diferenciada) ou 18F-FDG PET/CT se mal diferenciado.

NEUROENDÓCRINO DUODENAL TUMORES

Os D-NETs podem ser classificados em 5 tipos diferentes de tumores: d-NETs não funcionais (embora não estejam associados a uma síndrome clínica específica, esses tumores podem produzir serotonina ou calcitonina); paragangliomas gangliocíticos duodenais; NECs duodenais de alto grau e pouco diferenciados; gastrinomas duodenais; e somatostatinomas (os dois últimos produzem gastrina e somatostatina, respectivamente). Em termos gerais, é importante notar que 90% dos d-NETs não estão associados a uma síndrome clínica funcional e mais de 90% ocorrem na primeira ou segunda parte. do duodeno.

Para lesões suspeitas >1 cm, a confirmação por histologia e o estadiamento local preciso por EUS são geralmente recomendados antes de iniciar a EMR. Como os d-NETs suspeitos podem ser diminutos e aparecer com heterotopia gástrica circundante, uma descrição precisa do local e/ou marcação da biópsia deve ser documentada (por exemplo, parede anterior pós-piloro, teto do bulbo duodenal). Os D-NETs estão frequentemente localizados na mucosa e na submucosa, mas raramente podem se estender além da submucosa. O exame EUS é recomendado porque os d-NETs podem estar associada a metástases linfonodais regionais em até 40% a 60% dos casos, especialmente em casos de gastrinose duodenal. Da mesma forma, a EUS avalia o grau de envolvimento submucoso do d-NET e pode determinar a adequação para ressecção endoscópica. Assim como os g-NETs, os d-NETs aparecem como lesões hipoecóicas bem demarcadas na EUS. Durante a USE, deve ser realizada uma avaliação cuidadosa da mucosa gástrica em busca de danos relacionados à acidez, dobras gástricas hipertrofiadas e g-NETs concomitantes (anteriormente descritos na Fig. 2), se não houver relato prévio ou houver suspeita clínica de NEM-1. e a síndrome de Zollinger Ellison é apresentada. A EUS também permite que o pâncreas seja totalmente interrogado para detectar pequenos TNEs associados à MEN-1.
Todos os d-NETs esporádicos devem ser considerados para ressecção, a menos que comorbilidades médicas impeçam qualquer melhoria na sobrevivência global do paciente; ou na presença de metástases distantes. A ressecção endoscópica pode ser realizada em d-NETs pequenos não gastrinomas, excluindo metástases linfonodais por EUS ou outros estudos de localização tumorais. A cirurgia (ressecção local com linfadenectomia ou duodenopancreatectomia) é geralmente empregada para pacientes com gastrinomas duodenais ou grandes TNEs (geralmente >2 cm); d-NETs invadindo além da submucosa; metástases linfonodais; ou d-NET na região periampular. A vigilância após a ressecção de d-NETs pode depender de muitos fatores, como o protocolo de tratamento local, os recursos disponíveis e a acessibilidade de certas modalidades de imagem, especialmente fora dos centros terciários. Geralmente, a vigilância por endoscopia digestiva alta é recomendada sempre.
Após a ressecção endoscópica completa dos d-NET não funcionais, investigações de acompanhamento na forma de exame endoscópico, cromogranina A plasmática e ultrassonografia abdominal ou multi- TC de cortes, foram recomendados aos 6, 24 e 36 meses.18 Da mesma forma, a ressecção cirúrgica de d-NET, TC de múltiplos cortes, cintilografia com octreotida e cromogranina A plasmática são recomendadas aos 6 e 12 meses, depois anualmente por pelo menos pelo menos 3 anos.

Para d-NETs associados a uma síndrome funcional (<10 % dos casos ) deve ser iniciada terapia específica para aproropriada para excesso hormonal, como terapia SSA para tumor carcinóide; e tratamento com IBP para a síndrome de Zollinger Ellison.

Resumo do texto – FOCUSED REVIEW SERIES:
Endoscopic approaches to Neuroendocrine Tumors
Clin Endosc 2017;50:520-529
https://doi.org/10.5946/ce.2017.181
Print ISSN 2234-2400 􀂊 On-line ISSN 2234-2443
Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal
Neuroendocrine Tumors
Jun Liong Chin1 and Dermot O’Toole1,2
1Department of Gastroenterology, St. Vincent’s University Hospital, University College Dublin, Dublin, 2Department of Clinical Medicine,
Trinity College Dublin, The University of Dublin, Dublin, Ireland